Лікування сепсису

30 листопада, 2012


  • Сепсис
  • Симптоми сепсису
  • Діагностика сепсису
  • Лікування сепсису


  • Сепсис

    Сепсис – системна запальна відповідь організму на інфекцію будь-якими мікроорганізмами. Септичний шок виникає в результаті надлишкової реакції гомеостатичних механізмів організму на інфекцію, ведучих до артеріальної гіпотензії та поліорганної недостатності.



    У США відзначається 300 000-500 000 випадків сепсису в рік, що тягне за собою понад 100 000 летальних випадків. Приблизно 2/3 з них відбуваються в стаціонарах. У 30-60% хворих сепсисом і у 60-80% хворих з септичним шоком виявляють зростання культури збудника з крові. У 75% з них виявлені грамнегативні бактерії, у 10-20% – грампозитивні коки і у 2-5% – гриби. Фактори ризику розвитку грамотрицательной бактеріємії включають цукровий діабет, лімфопроліферативні захворювання, цироз печінки, опіки, інвазивні процедури і нейтропенію. Фактори ризику грампозитивної бактеріємії: внутрісосу-дист катетери або механічні процедури, опіки й внутрішньовенне введення ліків. Захворюваність сепсисом постійно росте, можливо, в результаті збільшення факторів ризику в популяції.



    Симптоми сепсису



    Симптоми сепсису включають раптове виникнення лихоманки, ознобу й тахікардії, тахіпное, порушення свідомості або гіпотензію, зокрема, у хворого з осередковою інфекцією. У той же час септична реакція може розвиватися поступово і багато хто зі згаданих симптомів можуть бути відсутніми. Гіпервентиляція, дезорієнтація і порушення свідомості нерідко – ранні ознаки. Можуть розвинутися артеріальна гіпотензія і ДВС-синдром. Часті шкірні прояви: ціаноз, ішемічний некроз периферичних тканин, целюліт, пустули, булли, геморагічні ураження. При ряді шкірних симптомів можна запідозрити специфічний патогенез: петехії або пурпури при менінгококкеміі або лихоманці Скелястих гір; булли, оточені набряком із крововиливом і некрозом в центрі (гангренозні ектіми) при сепсисі, викликаному Pseudomonas; генералізована еритродермія у хворого з сепсисом – синдром токсичного шоку; буллезное поразку після вживання в їжу сирих устриць при сепсисі Vibrio vulnificus; то ж після укусу собакою-при сепсисі Capnocytophaga. Co боку ШКТ відзначаються нудота, блювота, діарея, непрохідність, виразка шлунка з кровотечею та холестатична жовтяниця.



    Діагностика сепсису

    Не існує надійних лабораторних тестів, що дозволяють встановити діагноз сепсису на ранніх етапах. Клінічні ознаки можуть бути виражені в різному ступені, вони неспецифічні. З лабораторних даних значимі лейкоцитоз із зсувом вліво, тромбоцитопенія, протеїнурія, можлива лейкопенія. Виражений гемоліз відзначається при клостридиальной бактеріємії, малярії або ДВЗ-синдрому ме. При ньому в мазку периферичної крові видні фрагментовані еритроцити. Викликаний гіпервентиляцією респіраторний алкалоз може змінитися метаболічним ацидозом і гіпоксемією. При рентгенографії грудної клітки виявляють респіраторний дистрес-синдром дорослих або пневмонію. Для верифікації діагнозу слід виділити збудників із крові або осередку інфекції. Слід отримати не менше двох позитивних висівів мікрофлори з крові (взяття крові з 2 різних вен). При негативних результатах посіву (у 30%) діагноз засновують на дослідженні матеріалу з первинного вогнища інфекції або-із удруге інфікованих тканин (фарбування за Грамом і посів). При явній бактеріємії мікроорганізми можуть бути виявлені в мазках з лейкоцитів у центрифуговані периферичної крові.



    Лікування сепсису



    Сепсис – невідкладна клінічна проблема, що вимагає екстрених дій по придушенню місцевої інфекції, лікування, спрямованого на підтримку систем кровообігу, дихання та усунення інфекційного збудника. Антибактеріальне лікування починають, як тільки зразки крові та тканин будуть готові для культурального дослідження. Емпіричне лікування засноване на клінічній інформації про хворого, а також про мікробної флори місцевості та стаціонару, де знаходиться хворий. В очікуванні результатів посіву гемокультури проводять лікування, спрямоване проти грампозитивних і грамнегативних бактерій. Цефотаксим (3 г внутрішньовенно через 6 годин) або цефтазидим (2 г внутрішньовенно через 8 годин) + гентаміцин або тобраміцин (1,5 мг / кг внутрішньовенно через 8 год) вводять, якщо не виявлено вогнище первинної інфекції.

    Лікування сепсису
    Слід додати нафциллин (3 г внутрішньовенно через 6 годин) або ванкоміцин (15 мг / кг внутрішньовенно через 12 год), якщо хворий отримує внутрішньовенні ін’єкції, встановлений постійний судинний катетер або є вогнища інфекції на шкірі. При підозрі на вогнище інфекції в черевній порожнині необхідно призначити метронідазол (500 мг внутрішньовенно через 6 годин) або кліндаміцин (600 мг внутрішньовенно через 6 годин). Потрібно видалити гнійний матеріал із тканин або дренувати місцевий осередок інфекції (постійний внутрішньовенний або сечовий катетер, верхньощелепні пазухи, черевна порожнина, паранефральній простір, малий таз).

    Лікування гемодинамічних розладів нормалізує постачання тканин киснем. Для відновлення ефективного ОЦК вводять внутрішньовенно 1-2 л нормального сольового розчину протягом 1-2 ч. У хворих з рефрактерний шоком, а також при супутньому ураженні серця або нирок важливо моніторувати ДЗЛА. Для відновлення середнього АТ до> 60 мм рт. ст. або систолічного артеріального тиску до> 90 мм рт. ст. застосовують допамін в дозі 5-10 мкг / (кг х хв). Більш високі дози викликають периферичний вазоспазм з ішемією. При відсутності сприятливої реакції на допамін застосовують норадреналін з обережним титруванням дози (середні дози 2-4 мкг / хв), щоб підтримати середнє АТ> 60 мм рт. ст.

    Можлива комбінація допаміну в низькій дозі 1-4 мкг / (кг х хв) з норадреналіном – це максимально допустима судинозвужувальна терапія – для збереження кровообігу в нирках. При прогресуючої гіпоксемії, гіперкапнії, неврологічних розладах або неспроможності дихальної мускулатури необхідна ШВЛ. Застосування глюкокортикоїдів (гідрокортизон 50 мг внутрішньовенно через 6 годин) показано лише в окремих випадках недостатності надниркових залоз, що можна запідозрити при рефрактерної артеріальної гіпотензії, блискавичної бактеріємії Neisseria meningitidis, дисемінованому туберкульозі. Незважаючи на ранню діагностику й енергійне лікування, від сепсису гине близько 25% хворих.

    Прогноз залежить від клінічної ситуації, швидкості розвитку ускладнень і в меншій мірі – від виду інфекції. Профілактичні заходи – кращий засіб зниження ймовірності розвитку сепсису і летального результату. До них відносяться: можливо більш рідкісне застосування інвазивних процедур, зниження числа і тривалості використання постійних судинних і сечових катетерів, скорочення тривалості вираженої нейтропенії, одночасно – енергійне усунення місцевої інфекції та імунізація проти специфічних збудників.

    За матеріалами статті «Сепсис і септичний шок».


    Оставить комментарий

    Вы должны войти чтобы оставить комментарий.

    В категории : Здоров'я