Мегаколон

30 листопада, 2012


  • Мега-й доліхоколон
  • Придбаний мегаколон і мегаректум
  • Гострий мегаколон



  • Мега-й доліхоколон





    Доліхоколон – це подовження ободової кишки, а мегаколон – її розширення. У випадку, коли подібні зміни зачіпають тільки сигмовидний відділ ободової кишки, використовують термін мега-/доліхосігма.




    Мегаколон Доліхоколон – це вроджене подовження товстої кишки з недорозвиненням нервового апарату стінки з подальшим приєднанням і прогресуванням органічних змін її стінки і брижі внаслідок ураження інтрамуральних сплетінь, порушення функції та розвитку запальних процесів.




    Ряд дослідників вважають, що доліхоколон може бути тільки вродженою патологією. Інші автори вважають, що доліхоколон може бути і набутим станом з найрізноманітнішими причинами. Наприклад, описані випадки, коли зловживання клізмами та проносними призводило до подовження товстої кишки, а в літньому віці доліхоколон пов’язують з порушенням обмінних процесів в стінці товстої кишки. Вроджена долихосигма сприяє замкам, а запори – розвитку доліхосігма внаслідок формування механічних перешкод для просування вмісту по кишці через її атонії та «звивистості». В результаті виникає порочне коло.




    У разі збереження нормального діаметру просвіту і відсутності змін м’язового шару подовження товстої кишки та її брижі не супроводжується порушеннями функції кишечника. При гарній пропульсівной функції доліхоколон і долихосигма не мають клінічних проявів. При порушенні моторики кишечника розвиваються метеоризм, болі в животі, запори. Під час огляду звертає на себе увагу здуття живота, при пальпації – хворобливість відрізків товстої кишки, особливо сигмовидної.




    Діагноз встановлюють шляхом ірігоскопії або колоноскопії. Пасаж по кишечнику оцінюють за допомогою рентгенконтрастних або ізотопних маркерів.




    Лікування спрямоване на ліквідацію запорів. Рідко, в разі наполегливих тривалих закрепів, проводять хірургічне лікування (резекцію подовженої частини кишки).




    Мегаколон і мегаректум вживаються, коли на рентгенограмі діаметр ректосігмоідного відділу або низхідній кишки перевищує 6,5 см, висхідної кишки – 8 см або коли діаметр сліпої кишки більше 12 см. Мегаколон може бути симптомом таких захворювань, як вроджений (хвороба Гіршспрунга) і ідіопатичний мегаколон (що виникає в результаті хронічних закрепів будь-якого походження), псевдообструкция кишечника (прояв виражених порушень моторики травного тракту). Токсичний мегаколон як важке ускладнення запальних захворювань кишечника і інфекційних колітів в даній статті не розглядається.



    Придбаний мегаколон може провокуватися запорами, що виникли з різних причин. Висновок про наявність придбаного мегаколона можна зробити в тому випадку, якщо розширення ободової кишки не спостерігалося при проводилися раніше оглядах. Найбільш поширеною причиною виникнення придбаного мегаколона є атонічні запори, які спостерігаються як у молодому, так і літньому віці. У дітей цю форму мегаколона легко сплутати з вродженим розширенням товстої кишки (хворобою Гіршспрунга).




    Ободова кишка здатна розширюватися, а значить, можливе формування придбаного мегаколона.
    Як буде показано нижче, навіть за відсутності механічної кишкової непрохідності ободова кишка може розширюватися іноді до лякаючих розмірів. Доказом того, що розширення є типовою патофізіологічної реакцією товстої кишки, служить також синдром токсичний мегаколон. Якщо раніше вважалося, що розширення ободової кишки спостерігається тільки при неспецифічному виразковому коліті, то тепер стало ясно, що хвороба Крона, амебний, псевдомембранозний і специфічні інфекційні коліти також можуть викликати це небезпечне ускладнення.







    Придбаний мегаколон і мегаректум





    Найкращим доказом придбаного мегаколона у пацієнта є рентгенографічне свідчення того, що раніше товста кишка у нього не була розширена. На жаль, така інформація не завжди доступна, тому мегаколон вважається придбаним, якщо не вдається виявити будь-яких вроджених аномалій або запори з’явилися пізніше, ніж у дитячому віці. При постановці діагнозу набутого мегаколона слід з’ясувати його причину.




    Мегаколон Викликає певний інтерес термінологія. Мегаколон означає розширення товстої кишки, викликане немеханічної причиною. У цьому випадку пряма кишка має нормальні розміри. Мегаректум припускає, що ректальний резервуар збільшений, іноді значно. Можливо поєднання мегаколона і мегаректум, однак не всі пацієнти з мегаректум страждають мегаколон, і навпаки. У зв’язку з цим важливо точно встановити діагноз, оскільки застосовувані терапевтичні і хірургічні методи лікування розрізняються залежно від того, яка кишка вражена. Придбані мегаректум і мегаколон, строго кажучи, є різними захворюваннями. Важливо також відзначити, що ці терміни не відносяться до подовження товстої кишки (доліхоколон), яке часто визначається у пацієнтів з хронічними запорами, але можливо і без них.




    Причини. Хоча точна причина, що провокує виникнення набутих мегаколона і мегаректум, не відома, жоден із сегментів ободової кишки не є агангліозним. Це положення – своєрідна риса, що розмежовує вроджену і придбану форми хвороби. Хоча міопатія травного тракту може бути причиною мегаколона, у хворих з цією патологією не завжди порушується перистальтичних активність шлунка і тонкої кишки. З іншого боку, хворі з хронічною псевдообструкціей травного тракту, в т. ч. шлунка і тонкої кишки, можуть мати сповільнену перистальтику, але часто не мають розширення товстої і прямої кишок.




    Прояви. Якщо хвороба Гіршспрунга в основному вражає хлопчиків, то набутий мегаколон зустрічається однаково часто у чоловіків і жінок. Загальний стан пацієнтів з мегаколон значно краще, ніж у хворих, які страждають на хворобу Гіршспрунга.




    Серед дорослих пацієнтів з мегаколон і мегаректум можна виділити дві групи в залежності від термінів початку клінічних проявів. Одні починають страждати від закрепів у ранньому дитинстві (зазвичай до досягнення 1 року). У інших симптоми розвиваються після 10 років або навіть у зрілому віці. У першій групі запори, пачканье фекаліями білизни з’являються в ранньому дитинстві; у другій групі домінують запори і абдомінальні болі, але пачканье білизни не відзначається. Якщо симптоми почали проявлятися з раннього дитинства, придбаний мегаколон вважається органічним, тому що відсутня відповідна психопатологія (подібна змін психіки при синдромі подразненої кишки). З іншого боку, хронічний набутий мегаколон, прояви якого починаються пізніше, іноді виникає при негативізмі дитини через стримування їм акту дефекації в той період, коли його привчають користуватися горщиком або туалетом.




    Домінуючим симптомом обох форм мегаколона є запори: між самостійними дефекації можуть проходити цілі тижні. У деяких пацієнтів фекальні маси, спресовані в прямій кишці, легко пальпуються в нижній частині живота. Тверда маса екскрементів розташовується, іноді досить довгий час, відразу над аноректальної кільцем, що призводить до широкого розкриття ануса, оскільки функція внутрішнього анального сфінктера пригнічується хронічним розширенням прямої кишки. У деяких пацієнтів з мегаректум домінуючим симптомом може бути зовсім не запор, а нетримання калу (внаслідок переповнення прямої кишки).




    Діагностика. Основна складність полягає в диференціальній діагностиці вродженого і набутого мегаколона, для якої скарг, анамнезу і даних фізичного дослідження зазвичай недостатньо і необхідні рентгенологічне і ендоскопічне дослідження.




    Манометричні дані аноректальної області дозволяють оцінити наявність ректального рефлексу, що також допомагає диференційній діагностиці придбаного і природженого мегаколона. Наявність збереженого рефлексу свідчить про існування непошкоджених гангліїв, тобто про відсутність хвороби Гіршспрунга. Однак якщо такий рефлекс відсутній, це ще не означає, що пацієнт страждає на хворобу Гіршспрунга. Іноді рефлекс важко виявити внаслідок хронічного гальмування щільними фекальними масами функції внутрішнього анального сфінктера. Якщо рефлекс відсутній, а переповнення кишки фекаліями не спостерігається, слід провести біопсію м’язової стінки прямої кишки над аноректальної кільцем. У пацієнтів з дифузним мегаколон зазвичай спостерігається затримка пасажу від ободової кишки до прямої. З іншого боку, пацієнти з мегаколон або мегаректум з непорушеним пасажем фекальних мас страждають неускладненими запорами, які не потребують хірургічного лікування.




    Пасаж вмісту по ободової і прямої кишках зручно оцінювати за допомогою введення рентгенконтрастних мітки. Пацієнт ковтає однакову кількість рентгенконтрастних міток в один і той же час дня упродовж трьох днів поспіль, причому кожен день мітки мають різну форму.
    Потім роблять оглядові рентгенограми черевної порожнини в той же час доби на четвертий і сьомий дні. При порівнянні результатів з нормою можна легко зробити висновок про стан пасажу по товстій кишці у конкретного пацієнта, а якщо цей пасаж уповільнений, то можна оцінити, в якому саме сегменті товстої кишки це відбувається. Якщо просування вмісту по кишці загальмовано, то роблять висновок про запорах, але не про мегаколон або мегаректум, т. к. запори можуть бути викликані і іншими численними причинами. Дані про кишковому пасажі можна також уточнити за допомогою радіосцінтіграфіі з використанням гамма-камери.




    Лікування. Метою медикаментозного лікування мегаколона або мегаректум є досягнення своєчасного звільнення кишки від калу і профілактика кишкової непрохідності. При необхідності звільнення кишки від калових конкрементів іноді застосовують мануальний спосіб під анестезією, використовують очисні клізми та проносні препарати (по можливості уникаючи дратівливих проносних засобів). Пацієнтам необхідно виробляти рефлекс на дефекацію після прийому їжі.




    Якщо медикаментозне лікування неефективне, то застосовують хірургічні втручання. Вибір варіанту операції залежить від точного діагнозу і стану моторики кишки. Наприклад, для пацієнтів з мегаколон і повільним пасажем вмісту по кишці рекомендують ілеостома або накладення ілеоанального анастомозу в залежності від віку, способу життя і статури пацієнта. Однак слід враховувати, що після накладення ілеоректального анастомозу у деяких пацієнтів зберігаються запори, особливо якщо не були усунені порушення функції тазового дна. Після цієї операції у пацієнтів зазвичай відновлюється реакція ануса на роздратування, і вони нормально контролюють механізм спорожнення кишечника. Ілеостомія частіше застосовується у людей старшого віку.




    Для пацієнтів з мегаколон, але нормальними діаметром прямої кишки і механізмом дефекації операцією вибору вважають ілеоректостомію, в тому числі у хворих літнього віку. Пацієнти з мегаректум, товстою кишкою нормального діаметра і порушеннями механізму дефекації підлягають операції Duhamel або накладенню товстокишкової-анального анастомозу. В останньому випадку виконується резекція всієї розширеної прямої кишки, яка дозволяє уникнути формування калових конкрементів в культі цієї кишки, часто утворюються у пацієнтів після операції Duhamel.







    Гострий мегаколон





    Мегаколон Гострий мегаколон є ускладненням важких запальних захворювань кишечника і інфекційних колітів. Іноді гострий мегаколон розвивається у хворих без попереднього явного захворювання товстої кишки або механічної кишкової непрохідності. У цьому випадку мова йде про псевдообструкціі товстої кишки (синдром Огілві). Причинами гострого мегаколона можуть також бути травма, операції на органах черевної порожнини або таза, метаболічні порушення (гіпокаліємія) чи неврологічні захворювання.




    Причини. Точна причина гострої псевдообструкціі товстої кишки невідома. Однак більшість пацієнтів вказують на проведені напередодні хірургічні втручання або травми. Як би там не було, синдром Огілві – ідеальний приклад розширення товстої кишки при відсутності механічних перешкод пасажу. Підвищена готовність товстої кишки до розширення у відповідь на фізіологічні і фармакологічні стимули – основа патогенезу синдрому Огілві.





    Прояв
    . Типовим пацієнтом з синдромом Огілві є людина похилого віку, що знаходиться в стані реконвалесценції після хірургічного втручання, виконаного напередодні за кілька днів, і вже приймає їжу per os. Живіт у нього значно роздутий, дихання утруднене, але ознак перитоніту і лейкоцитозу не спостерігається (принаймні, на ранньому етапі захворювання). Оглядова рентгенографія черевної порожнини виявляє значне розтягнення товстої кишки внаслідок скупчення газів. Зазвичай тонка кишка не видна. Діаметр сліпої кишки на цьому етапі хвороби – 9-10 см.




    Лікування. Прийом їжі per os слід скасувати, рідина вводити парентерально, встановити назогастральний зонд. Далі призначається клізма з водорозчинним контрастом, щоб виключити механічну кишкову непрохідність і підтвердити псевдообструкціі. При підтвердженні діагнозу застосовують ректальну декомпрессионную трубку і клізму, коригують електролітні порушення (гіпокаліємія). При недостатній ефективності лікування призначають цисаприд, еритроміцин, неостигмін. Неостигмін вводять в дозі 2,5 мг внутрішньовенно протягом 1-3 хв. У цей час пацієнт повинен бути підключений до електрокардіографічні монітори, необхідно підготувати атропін. Неостигмін подіє через 2-20 хвилин. Схему можна повторювати послідовно до трьох разів до досягнення позитивного результату.




    Надалі при неефективності описаного лікування і діаметрі сліпої кишки більше 11 см проводять колоноскопіческого декомпресію. Гази і рідкий стілець безперервно аспіріруют, але невелика кількість повітря (або двоокису вуглецю) подають в кишку. Немає необхідності досягати сліпої кишки, щоб забезпечити достатню декомпресію; розташування ендоскопа у правого (печінкового) згину ободової кишки з аспірацією знаходиться проксимально вмісту зазвичай забезпечує зменшення тиску у висхідній кишці. Декомпресійну трубку можна залишити, але її ефективність сумнівна. Проводять рентгенологічний контроль. Якщо діаметр сліпої кишки зменшився, то пацієнта можна тримати на клізмах до тих пір, поки стілець і гази не почнуть відходити спонтанно. Хоча колоноскопіческого декомпресію зазвичай доводиться повторювати, вона виявляється ефективною в 80% випадків, а що залишилися 20% хворих потребують оперативного втручання.



    %
    3C / p>

    Оставить комментарий

    Вы должны войти чтобы оставить комментарий.

В категории : Здоров'я