Пієлонефрит: форми і ускладнення хвороби

30 листопада, 2012


  • Пієлонефрит
  • Симптоми і форми пієлонефриту
  • Діагностика пієлонефриту
  • Лікування пієлонефриту
  • Ускладнення пієлонефриту
  • Прогноз пієлонефриту


  • Пієлонефрит

    Пієлонефрит – це неспецифічний інфекційно-запальний
    процес, в який залучаються чашкові-лоханочная система і паренхіма нирки, перш за все
    її інтерстиціальна тканина.

    Пієлонефрит є найчастішим захворюванням нирок. Жінки молодого
    і середнього віку страждають пієлонефритом в 5 разів частіше, ніж чоловіки.

    Пієлонефрит ділять на гострий і хронічний, первинний і вторинний.
    Вторинний (обструктивний) пієлонефрит розвивається на тлі порушеного відтоку сечі з
    верхніх сечових шляхів внаслідок їх обструкції або здавлення ззовні. Первинний
    (Необструктивний) пієлонефрит розвивається при відсутності обструкції верхніх сечових
    шляхів.

    Найчастіше зустрічається вторинний (обструктивний) пієлонефрит (до 84%).

    Пієлонефрит може бути викликаний будь-якими ендогенними чи екзогенними
    мікроорганізмами, що проникли в нирку. У 90% випадків причиною хвороби є
    грамнегативні мікроорганізми, з них у 50% – кишкова паличка

    Інфекційні агенти можуть потрапити в нирку трьома шляхами:

  • гематогенним, при наявності первинних вогнищ запалення в органах
    сечостатевої системи (сальпінгоофорит, цистит, простатит та ін) або інших органах
    (Тонзиліт, синусит, каріозні зуби, бронхіт, фурункульоз та ін);
  • висхідним уріногенний (по просвіту сечоводу);
  • висхідним по субепітеліальний простір стінки
    сечоводу.
  • Пієлонефрит: форми і ускладнення хвороби Розвиток висхідного уріногенний пієлонефриту можливо тільки при
    наявності інфікованої сечі в сечовому міхурі, яка потрапить в чашково-мискової
    систему за допомогою міхурово сечовідного рефлюксу. Потім мікроорганізми проникають в
    паренхіму нирки з чашково-мискової системи при виникненні мисково-ниркових
    рефлюксів. Останні бувають двох основних видів: форнікальних (при пошкодженні зводу
    чашечки) і тубулярні (по просвіту канальців нирки). При висхідному уріногенний
    інфікуванні можливе приєднання і гематогенного шляхи попадання інфекції в нирки,
    коли внаслідок піеловенозного або піелолімфатіческого рефлюксу мікроби проникають в
    загальний потік крові по венозній системі, а потім, повернувшись по артеріальній системі в ту ж
    нирку, викликають в ній запальний процес.

    Ряд мікробних агентів (кишкова паличка, протей та ін) володіє
    здатністю прилипати до епітеліальних клітин сечових шляхів за допомогою специфічних
    фімбріями.

    Серед місцевих змін нирок і верхніх сечових шляхів, що сприяють
    розвитку пієлонефриту, провідна роль належить порушення пасажу сечі (обструкція
    каменем, стриктура сечоводу та ін.) Порушений відтік сечі з сечового міхура також
    може стати причиною розвитку пієлонефриту (аденома і рак передміхурової залози,
    стриктури і клапани уретри, фімоз). Виникаючі при цьому в паренхімі нирки
    гемодинамічні зміни роблять інтерстиціальну тканину вельми привабливою для
    життєдіяльності мікроорганізмів.

    Істотне значення у виникненні пієлонефриту має загальне
    стан організму. Порушення харчування, переохолодження, перевтома, гіповітаміноз,
    зневоднення, простудні захворювання, хвороби печінки, ендокринної, серцево-судинної
    систем знижують опірність організму і роблять його сприйнятливим до інфекції.



    Симптоми і форми пієлонефриту

    Клінічна картина гострого пієлонефриту визначається стадією
    захворювання, наявністю або відсутністю ускладнень і поєднанням загальних ознак важкого
    інфекційного процесу і місцевих симптомів.

    Стадії пієлонефриту відповідають морфологічним змінам в
    нирці.

    Початкова стадія захворювання – серозний пієлонефрит, тривалість
    якого варіює від 6 до 36 год Подальші стадії захворювання характеризуються гнійними,
    деструктивними змінами, що розвиваються в такій послідовності:
    апостематозний пієлонефрит, карбункул нирки, абсцес нирки, гнійний паранефрит.

    апостематозного пієлонефрит характеризується появою
    дрібних (1-2 мм) множинних гнійників в кірковій речовині нирки і на її
    поверхні.

    Карбункул нирки розвивається в кірковій речовині
    внаслідок злиття гнійників при апостематозний пієлонефриті або в результаті попадання
    мікробного емболії в кінцевий артеріальна судина нирки, що проявляється поєднанням
    ішемічного, некротичного і гнійно-запального процесів.

    Абсцес нирки є результатом гнійного
    розплавлення паренхіми у вогнищі злиття апостилі або карбункула нирки. Сформувався
    гнійник може випорожнитись в принирковий клітковину в результаті гнійного розплавлення
    фіброзної капсули нирки з наступним розвитком гнійного паранефріта і, навіть, флегмони
    заочеревинного простору.

    Гнійні форми пієлонефриту особливо часто розвиваються в результаті
    обструкції верхніх сечових шляхів.

    Клінічна картина гострого вторинного пієлонефриту відрізняється від
    такої при первинному пієлонефриті більшою вираженістю місцевих симптомів. При
    первинному (необструктивний) пієлонефриті
    на перше місце виступають загальні
    ознаки інфекційного захворювання, а місцеві симптоми на початку хвороби можуть взагалі
    відсутніми, що нерідко призводить до діагностичних помилок. Симптоми хвороби
    розвиваються протягом декількох годин або однієї доби. У хворого на тлі загальної слабкості
    і нездужання виникають приголомшливий озноб з наступним підвищенням температури тіла до
    39-41 ° С, проливний піт, головний біль (переважно в лобовій області), нудота,
    нерідко блювота. З’являється дифузна м’язовий і суглобовий біль у всьому тілі, іноді -
    пронос. Мова сухий, відзначається тахікардія.

    При вторинному (обструктивному) пієлонефриті розвитку
    запального процесу, як правило, передує ниркова колька. Слідом за нею або на
    висоті ниркової кольки виникає приголомшливий озноб, який змінюється сильним жаром і
    різким підвищенням температури тіла до 39-41 ° С, що може супроводжуватися головним болем,
    нудотою, блювотою, болем у м’язах, кістках і суглобах. Слідом за підйомом температури
    хворий рясно потіє, температура починає критично знижуватися до нормальних або
    субнормальних цифр, що зазвичай супроводжується деяким поліпшенням самопочуття і
    зменшенням болю в попереку. Це уявне поліпшення стану хворого не повинно
    розцінюватися лікарем як починається вилікування. Якщо не ліквідовано фактор обструкції
    верхніх сечових шляхів, через кілька годин знову посилюється біль у поперековій
    області, температура тіла підвищується, повторюються приголомшливі озноби.

    При розвитку гнійних форм пієлонефриту клінічна картина
    посилюється. Біль у попереку, колишня приступообразной, стає постійною і
    неіррадіірующіе, супроводжується гектической лихоманкою і приголомшливими ознобами.
    Відзначається напруження м’язів поперекової області і м’язів передньої черевної стінки на боці
    поразки. Пальпується збільшена болюча нирка. Внаслідок бурхливо наростаючої
    інтоксикації стан хворих швидко погіршується. Виникає зневоднення, що змінює
    вигляд пацієнта, з’являються загострені риси обличчя. Настільки важкий стан може
    супроводжуватися ейфорією.

    Не завжди існує паралелізм між станом хворого,
    вираженістю клінічних симптомів і ступенем гнійно-деструктивних змін в нирці. У
    ослаблених хворих, людей похилого віку клінічні прояви захворювання можуть бути вельми
    мізерними або збоченими.



    Діагностика пієлонефриту

    Пієлонефрит: форми і ускладнення хвороби При огляді пацієнта звертають увагу на блідість і вологість шкірних
    покривів, сухий, можливо обкладений, мову, тахікардію, гіпотонію – ознака грізного
    ускладнення – бактеріотоксіческого шоку. При пальпації уражена нирка найчастіше
    збільшена в розмірі, болюча. Для гнійних форм пієлонефриту характерна поява
    захисного напруження м’язів передньої черевної стінки і попереку на стороні ураження при
    пальпації нирки. Бімануального симптом гострого пієлонефриту і симптом Пастернацького
    позитивні на стороні поразки. Лабораторно відзначається лейкоцитоз, як правило, зі
    зрушенням лейкоцитарної формули вліво, прискорення ШОЕ. При гнійних формах хвороби можливі
    анемія, диспротеїнемія, підвищення рівня сечовини і креатиніну сироватки крові. Для
    гострого пієлонефриту характерна тотальна піурія. При цьому зазвичай спостерігається помилкова
    протеїнурія. Дослідження сечі у хворого пієлонефритом повинні включати визначення
    бактеріурії і її ступеня, бактеріологічне дослідження з визначенням чутливості
    мікроорганізмів до антибактеріальних препаратів.

    З додаткових діагностичних методів в першу чергу повинно
    виконуватися УЗД нирок. Точне виявлення деструктивних форм пієлонефриту можливо при
    допомоги КТ (комп’ютерна томографія) або МРТ (магнітно-резонансна томографія). Обмеження рухливості ураженої нирки при УЗД є
    додатковим діагностичним критерієм гострого пієлонефриту.

    Якщо УЗД нирок не може бути виконано за якимись причинами, то
    диференціальну діагностику первинного та вторинного пієлонефриту проводять на підставі
    хромоцистоскопія і / або екскреторної урографії. При екскреторної урографії виконання
    знімків на вдиху і видиху на одній рентгенівській плівці дозволяє так само, як і при УЗД,
    оцінити рухливість нирок. Відсутність або обмеження дихальної екскурсії ураженої
    нирки є симптомом гострого пієлонефриту.

    Найбільш сучасним діагностичним методом є МСКТ (багатошарова спіральна комп’ютерна томографія),
    дозволяє встановити причину і рівень можливої обструкції сечоводу, а також
    виявити зони порушеного кровообігу або вогнища гнійної деструкції в паренхімі
    ураженої нирки.

    Диференціальну діагностику гострого пієлонефриту слід проводити з
    інфекційними захворюваннями, гострими захворюваннями органів черевної порожнини і геніталій
    (Апендицит, холецистит, аднексит та ін
    ).



    Лікування пієлонефриту

    Хворі гострим пієлонефритом потребують госпіталізації. Підхід до
    лікуванню первинного та вторинного пієлонефриту різний.

    При виявленні вторинного (обструктивного) пієлонефриту самим
    першим і невідкладним заходом є відновлення відтоку сечі з ураженої нирки.
    Якщо з початку захворювання пройшло не більше 2 діб і немає проявів гнійно-деструктивних
    змін в ураженій нирці, відновлення відтоку сечі можливе шляхом катетеризації
    балії (звичайний сечовідний катетер або катетер-стент). При неможливості проведення
    мочеточнико-вого катетера вище місця обструкції показана пункційна черезшкірна
    нефростомія.

    Пієлонефрит: форми і ускладнення хвороби При первинному пієлонефриті і після відновлення відтоку сечі
    з ураженої нирки при вторинному пієлонефриті відразу призначається патогенетичне
    лікування, в основі якого лежить антибактеріальна терапія. Антибактеріальні препарати
    повинні бути широкого спектру дії з обов’язковим впливом на грамнегативну флору
    (Цефалоспорини, фторхінолони, аміноглікозиди). При виявленні збудника в результаті
    бактеріологічного дослідження сечі антибактеріальні препарати вибираються з урахуванням
    антибіотикограми. Вводитися препарати повинні парентерально в максимально допустимої
    терапевтичній дозі. Крім того, призначаються нестероїдні протизапальні
    препарати, препарати, що поліпшують кровообіг, комплекс інтоксикаційної терапії.
    Відсутність ефекту від дротового терапії протягом 1-1,5 добу або погіршення стану
    хворого свідчить про прогресуюче гнійно-деструктивному процесі в нирці, що
    є показанням до відкритого оперативного втручання.

    Якщо має місце тривалий анамнез захворювання (більше 3 діб) і в наявності
    прояви гнійно-деструктивного пієлонефриту (виражена інтоксикація, зневоднення,
    багаторазові озноби значна тахікардія, гіпотонія, захисне напруження м’язів попереку
    і передньої черевної стінки на боці ураження, деструктивні вогнища за даними комп’ютерної томографії), то
    відкрите оперативне втручання є методом вибору.

    Мета операції – зупинити гнійно-запальний процес, створити
    умови для його ліквідації, а також запобігти його можливим ускладненням шляхом
    поліпшення крово-і лімфообігу в ураженому органі. Для цього виконують декапсуляцію
    нирки, що дозволяє зменшити внутрипочечное тиск, скоротити набряк інтерстиціальної
    тканини і тим самим розширити просвіт кровоносних і лімфатичних судин. Операція
    завершується нефростомія. У разі виявлення під час операції карбункулів або
    абсцесів виробляють їх розсічення. При залученні в гнійно-деструктивний процес
    значної частини ниркової паренхіми (2/3 і більше) і неможливості органосохраняющей
    операції виконують нефректомію.

    Після завершення оперативного втручання призначається
    антибактеріальна, протизапальна, дезінтоксикаційна терапія.



    Ускладнення пієлонефриту

    З ускладнень гострого пієлонефриту слід виділити розвиток гострого
    пієлонефриту у протилежній нирці, бактеріотоксіческій шок і сепсис.

    Передумовами до розвитку пієлонефриту у протилежній нирці є
    можливі розлади уро-і гемодинаміки в ній, а також бактеріємія.

    Бактеріотоксіческій шок – саме грізне ускладнення
    гострого, найчастіше обструктивного, пієлонефриту. Смертність від бактеріотоксіческого шоку
    становить від 45 до 55%. Слід звернути особливу увагу на те, що 95% випадків
    бактеріотоксіческого шоку мають ятрогенний характер. Його виникнення і розвиток чаші
    все пов’язане з призначенням антибактеріальних препаратів при обструктивному пієлонефриті
    без відновлення відтоку сечі з ураженої нирки. При цьому виникає масивна загибель
    мікроорганізмів у сечових шляхах з утворенням великої кількості ендотоксинів, які
    не можуть бути евакуйовані з сечею внаслідок обструкції сечоводу. Підвищений тиск
    в чашково-мискової системі, порушення її цілісності на тлі запальних змін
    сприяють виникненню форнікальних гюханочно-ниркового рефлюксу з проникненням
    вмісту чашково-мискової системи в кровотік.

    Терапія розвиненого бактеріотоксіческого шоку полягає в
    заповнення дефіциту білка шляхом масивних внутрішньовенних інфузій свіжозамороженої
    плазми, альбуміну, реопо-ліглюкін і кристалоїдних розчинів (дисоль, Трисоль,
    Рінгера-Локка та ін), обов’язкове введення глюкокортикоїдів. Враховуючи розвивається
    недостатність ендогенного гепарину як природного гуморального нейтралізатора
    мікробного ендотоксину доцільно його заповнення шляхом ударного внутрішньовенного
    введення 10 тис. ОД гепарину і подальшого його введення під шкіру живота по 1250 ОД кожні
    6 ч.

    На тлі гострого пієлонефриту і масивної бактеріємії, навіть якщо не
    розвивається бактеріотоксіческій шок, вкрай велика небезпека септичного стану,
    розвитку важкої інтерстиціальної пневмонії, гепатиту, менінгіту та ураження інших
    органів.



    Прогноз пієлонефриту

    При гострому пієлонефриті в стадії серозного запалення прогноз
    сприятливий, якщо антибактеріальна терапія почата вчасно (при вторинному пієлонефриті
    своєчасно відновлений відтік сечі з ураженої нирки) і лікування призвело до стійкої
    ремісії захворювання. При гнійних формах пієлонефриту прогноз несприятливий через
    можливих ускладнень, які можуть призвести до летального результату, а також через високу
    ймовірності розвитку хронічного пієлонефриту, нерідко приводить до зморщування нирки і
    виникненню нефрогенної артеріальної гіпертензії.

    Профілактика пієлонефриту полягає у санації вогнищ хронічного
    запалення в організмі.

    За матеріалами статті «Гострий пієлонефрит».


    Оставить комментарий

    Вы должны войти чтобы оставить комментарий.

В категории : Здоров'я